Hiểu thế nào cho đúng về mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế?

Liên quan đến quy định này, hiện một số người tham gia bảo hiểm y tế đang có sự nhầm lẫn trong việc hưởng 100% mức chi trả bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh.

Người mắc bệnh hiểm nghèo được phép vượt tuyến mà không cần giấy chuyển viện, vẫn được hưởng 100% mức chi trả bảo hiểm y tế. Ảnh minh họa: LV

Theo thông tin từ phía cơ quan bảo hiểm xã hội, hiện tại, hệ thống khám chữa bệnh được chia thành 3 cấp chuyên môn (ban đầu, cơ bản và chuyên sâu) thay vì 4 tuyến (trung ương, tỉnh, huyện, xã) như trước đây. Khi Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 được ban hành, quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế được mở rộng, người mắc bệnh hiếm, hiểm nghèo được phép vượt tuyến mà không cần giấy chuyển viện, vẫn được hưởng 100% mức chi trả bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, người tham gia bảo hiểm y tế cần phân biệt rõ giữa chi phí viện phí và mức hưởng bảo hiểm y tế. Cụ thể, chi phí viện phí là tổng chi phí người bệnh phải chi trả sau khi hoàn tất khám chữa bệnh (bao gồm tất cả các khoản theo yêu cầu của người bệnh khi khám và điều trị).

Còn mức hưởng bảo hiểm y tế là tỷ lệ phần trăm chi phí khám chữa bệnh mà Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán cho người tham gia bảo hiểm y tế tùy thuộc vào nhóm đối tượng tham gia (dao động từ 80% đến 100%), loại hình khám chữa bệnh …

Như vậy, việc được hưởng 100% mức chi trả bảo hiểm y tế không đồng nghĩa với việc miễn toàn bộ chi phí khi người bệnh đi khám chữa bệnh. Trong trường hợp mắc bệnh hiếm, hiểm nghèo, người tham gia bảo hiểm y tế khi vượt tuyến không cần giấy chuyển viện và được hưởng 100% mức hưởng theo nhóm đối tượng mà mình tham gia, thay vì chỉ được hưởng 40% mức hưởng so với quy định trước đây

Đối với trường hợp tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên, người bệnh sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu đạt đủ các điều kiện: có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu; đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc khám chữa bệnh trái tuyến theo quy định hay cấp cứu trong mọi trường hợp.

Hà My