Trục lợi bảo hiểm sức khỏe chưa có lối thoát

Để giảm thiểu tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe, rất cần sự chung tay của ngành y tế

Hồ sơ yêu cầu chi trả tăng nhanh

Theo số liệu của 9 doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ, từ năm 2021, hồ sơ yêu cầu bồi thường và số tiền bồi thường bảo hiểm sức khỏe bắt đầu tăng. Trong một năm, những con số này đã tăng gần gấp 3 lần, từ 11.000 hồ sơ bồi thường lên gần 30.000 hồ sơ, tương ứng số tiền bồi thường đã chi trả cũng tăng từ 36 tỷ đồng lên hơn 110 tỷ đồng. Đặc biệt, có doanh nghiệp trong năm 2022 đã xử lý hơn 12.000 hồ sơ bồi thường với số tiền chi trả là 56 tỷ đồng. Điều này đã khiến các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ nghi ngờ và tiến hành tìm hiểu về sự bất thường này.

Kết quả điều tra cho thấy, hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm và sự kiện bảo hiểm tập trung tại một số cơ sở y tế (CSYT), một khu vực địa lý trong một thời gian nhất định; hồ sơ y tế cũng được thiết kế theo mẫu chuẩn với đầy đủ chứng từ theo quy định của DNBH để được giải quyết bồi thường nhanh chóng, thuận tiện; hồ sơ y tế ký bởi một hoặc một số bác sĩ trong CSYT và tập trung vào một số nhóm bệnh nhất định. Đặc biệt, với sự giúp sức của các nhân viên y tế, bệnh nhân có thể không cần xuất hiện vẫn lập được hồ sơ chuẩn chỉnh.

Trước thực trạng trên, một số hồ sơ đã được gửi tới các cơ quan chức năng để xử lý. Theo đó, tháng 7/2022, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh Thái Nguyên đã khởi tố vụ án lừa đảo chiếm đoạt tài sản xảy ra tại một doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ. Phối hợp mở rộng điều tra, bước đầu xác định một số cơ sở y tế, hàng chục nhân viên y tế, và hàng trăm khách hàng trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên và các tỉnh lân cận có liên quan đến đường dây mua bán chứng từ y tế giả để làm hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe.

Các đối tượng đã sử dụng giấy tờ tùy thân của người thân/quen để mua hợp đồng bảo hiểm và móc nối với các điều dưỡng, bác sĩ để tạo lập hồ sơ y tế điều trị ngộ độc thực phẩm, viêm dạ dày, áp xe nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm sức khỏe, thu lợi bất chính lên đến hơn 5 tỷ đồng. 9 đối tượng đã bị khởi tố với các tội danh lừa đảo chiếm đoạt tài sản và giả mạo trong công tác…

Tương tự, tháng 7/2023, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh Nghệ An đã khởi tố vụ án lừa đảo chiếm đoạt tài sản, gian lận bảo hiểm y tế xảy ra tại một số CSYT trên địa bàn tỉnh và bắt tạm giam 5 đối tượng. Mỗi hồ sơ được thực hiện trót lọt, các đối tượng sẽ được ăn chia theo tỷ lệ và hưởng lợi lên đến hàng trăm triệu đồng. Tổng số tiền chiếm đoạt vào khoảng 10 tỷ đồng…

Mới đây, vào tháng 8/2024, vụ án hình sự liên quan đến “một khách hàng mua 19 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ” tại Hải Phòng nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm lên đến hàng chục tỷ đồng đã được đưa ra xét xử. Các bị cáo đã bị tuyên phạm tội “lừa đảo chiếm đoạt tài sản” với các mức án tù khác nhau và phải bồi thường tiền cho các công ty bảo hiểm. Vụ án này được nhiều người trong ngành xem như "án điểm" về việc xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm.

Nghi ngờ nhiều nhưng không có khả năng xác minh điều tra

Về số lượng các vụ trục lợi bảo hiểm, hiện tại không có thống kê chính thức để xác định con số cụ thể của cả hai khối bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ. Tuy nhiên, thời gian gần đây, trong các cuộc họp chuyên môn của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, các doanh nghiệp bảo hiểm phản ánh, ngày càng nhiều vụ việc có dấu hiệu trục lợi.

Đặc biệt, trong 2 năm đại dịch Covid-19, người dân có ý thức hơn về việc mua bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe, số lượng người tham gia bảo hiểm gia tăng, số lượng người yêu cầu chi trả quyền lợi tăng lên, nhưng hành vi trục lợi bảo hiểm cũng tăng.

Tình trạng này không chỉ xảy ra đối với khối nhân thọ như đã thống kê, mà ở khối phi nhân thọ, các doanh nghiệp cũng “mệt mỏi” không kém. Đơn cử, trong quý II và III/2022, Tổng công ty cổ phần Bảo hiểm Bưu điện (PTI) đã chi trả 330 tỷ đồng bồi thường cho chương trình bảo hiểm liên quan đến Covid-19. Đây là một trong những nguyên nhân chính khiến PTI lỗ gần 348 tỷ đồng chỉ trong 6 tháng…

Trao đổi với Báo Đầu tư Chứng khoán, đại diện một doanh nghiệp bảo hiểm cho biết, tình trạng gian lận đã làm ảnh hưởng đến quyền lợi của các khách hàng chân chính khi các công ty bảo hiểm buộc phải kéo dài thời gian thẩm định và bồi thường tại những khu vực có nhiều hồ sơ nghi vấn.

Bên cạnh đó, dù nghi ngờ trục lợi gia tăng nhưng việc phát hiện, ngăn chặn và xử lý vụ việc vẫn đang gặp rất nhiều khó khăn, bởi các doanh nghiệp bảo hiểm thiếu rất nhiều dữ liệu để xử lý.

Các doanh nghiệp bảo hiểm hiện đều không có dữ liệu thị trường về tình hình khách hàng mua bảo hiểm nhân thọ, sức khỏe của các doanh nghiệp bảo hiểm trên thị trường; không có dữ liệu lịch sử khám chữa bệnh của người được bảo hiểm, lịch sử sử dụng bảo hiểm y tế cũng như khám chữa bệnh dịch vụ của các cơ sở y tế trên cả nước,

Ngoài ra, các doanh nghiệp bảo hiểm còn thiếu sự hỗ trợ bằng hành động quyết liệt các bộ, ban/ngành trong phòng chống gian lận bảo hiểm như tạo cơ sở pháp lý cho DNBH có thể tra cứu thông tin về lịch sử tham gia bảo hiểm, lịch sử khám chữa bệnh; ban hành quy trình, quy định liên quan đến khám chữa bệnh, trong đó có việc nhận dạng bệnh nhân…

Thực trạng trên đã khiến các doanh nghiệp bảo hiểm vô cùng khó khăn, thậm chí là khó có khả năng ngăn chặn được tình trạng trục lợi bảo hiểm. Điển hình, tại một số địa phương, tình hình trục lợi bảo hiểm xảy ra liên tục, lặp đi lặp lại, buộc một số doanh nghiệp bảo hiểm phải ngưng bán các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe. Tuy nhiên, giải pháp không mong muốn này có thể ảnh hưởng đến nhu cầu chính đáng của nhiều khách hàng khác.

Để giải quyết triệt để tình trạng này, theo Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, cần sự chỉ đạo quyết liệt và chủ động của lãnh đạo các doanh nghiệp bảo hiểm để cùng với Hiệp hội chung tay xây dựng và thực hiện các giải pháp phòng chống gian lận bảo hiểm, như lập danh sách đen, danh sách cảnh báo đối với các cơ sở y tế, nhân viên y tế, nhóm bệnh, địa bàn, loại sản phẩm dễ bị gian lận, trục lợi, chia sẻ các kết quả điều tra, phát hiện cách thức, thủ đoạn gian lận…

Thêm vào đó, doanh nghiệp bảo hiểm cũng mong muốn có sự hỗ trợ của Bộ Tài chính, Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và các bộ, ban/ngành liên quan với Hiệp hội Bảo hiểm và các DNBH trong việc xây dựng và ban hành cơ chế/cơ sở pháp lý để các DNBH có thể tra cứu thông tin về lịch sử mua bảo hiểm, lịch sử khám chữa bệnh của khách hàng phục vụ thẩm định, phát hành hợp đồng bảo hiểm và giải quyết quyền lợi bảo hiểm, xác minh, điều tra dấu hiệu gian lận, phòng chống gian lận - trục lợi cả BHYT và bảo hiểm thương mại.

“Chúng tôi cũng mong muốn các cơ quan truyền thông truyền thông mạnh mẽ hơn nữa các vụ việc gian lận bảo hiểm nhằm tăng cường nhận thức của người dân, đội ngũ nhân viên y tế và các cơ sở y tế không tiếp tay cho gian lận bảo hiểm và tránh lạm dụng bảo hiểm”, đại diện Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam chia sẻ.

Ngọc Lan