Chấn chỉnh trục lợi quỹ BHYT cần sự phối hợp từ cơ sở y tế

Vẫn còn tình trạng mượn thẻ BHYT đi khám chữa bệnh

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết: Tính đến hết tháng 8/2019, toàn quốc đã có 85,14 triệu người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), đạt tỷ lệ bao phủ 89,7% dân số (trong khi chỉ tiêu Thủ tướng giao năm 2019 là 88,1%). Tuy nhiên, việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT vẫn rất “nóng”. Năm 2018, toàn quốc đã chi KCB BHYT 95.921 tỷ đồng, vượt 4.782 tỷ đồng so với dự toán. Số chi 8 tháng năm 2019 là 68.314 tỷ đồng (bằng 75,05% so với dự toán năm 2019) với trên 119,3 triệu lượt người KCB BHYT.

Khám chữa bệnh bằng BHYT tại trạm y tế cơ sở.

Theo Ban Thực hiện chính sách BHYT, vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi tại một số địa phương như thu gom bệnh nhân, lập khống hồ sơ, tình trạng mượn thẻ để đi KCB… Có bệnh viện (BV) tổ chức hội thảo khoa học về sức khỏe tại một số thôn, xã của tỉnh miền núi để vận động người dân mang thẻ BHYT về khám chữa bệnh. Hoặc BV lợi dụng KCB nhân đạo để tổ chức xe đưa đón người có thẻ BHYT về BV của mình phẫu thuật mắt theo chế độ BHYT...

Từ thực tế này, Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các địa phương tăng cường kiểm tra, giám sát, đổi mới công tác giám định; đồng thời sớm đổi mới quy trình giám định theo Công văn số 2419/BHXH-BHYT của BHXH Việt Nam. Bên cạnh đó, phải đi sâu phân tích, đánh giá sự hợp lý của các chỉ định điều trị; tăng cường thêm giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB có đông người bệnh, cơ sở gia tăng đột biến số lượt bệnh nhân và chi phí KCB. Từ đó kịp thời phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Tại phiên họp toàn thể thứ 15 của Ủy ban Về các vấn đề Xã hội của Quốc hội giải trình về thực hiện chính sách, pháp luật về cơ chế tự chủ đối với bệnh viện công lập mới đây, nhiều đại biểu chất vấn lãnh đạo BHXH Việt Nam về giải pháp ngăn chặn trục lợi BHYT. Trả lời về vấn đề này, ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho rằng: "Kể cả khi đã ứng dụng CNTT để theo dõi, có quy định của Bộ Luật Hình sự nhưng chúng tôi không thể đưa hết những trường hợp gian lận, lạm dụng vào hình sự được, vì phải thông tin, trao đổi giữa 2 đơn vị. Chỉ những trường hợp vô lý thì chúng tôi từ chối thanh toán. Nhưng nếu cứ từ chối và BV không đồng ý, họ báo cáo lên các cấp là chúng tôi chậm".

Ông Sơn khẳng định có tình trạng thu gom bệnh nhân xảy ra cả ở BV công lập, nhất là các BV y dược cổ truyền phục hồi chức năng, có tình trạng chia tách dịch vụ y tế để trục lợi bảo hiểm. "Thậm chí có trường hợp cắt tử cung rồi vẫn đi đẻ hay một người mà mổ Phaco 3 mắt. Lúc chúng tôi kiểm tra, trao đổi thì họ bảo nhầm, xin lỗi, chỉ có trường hợp cắt tử cung vẫn đẻ thì thừa nhận là chị cho em mượn thẻ để đi đẻ. Chẳng nhẽ "bỏ tù" cô em vì mượn thẻ của chị đi đẻ hay sao?", ông Sơn cho biết.

Liên thông dữ liệu giữa BHXH và cơ sở y tế

Cung cấp thông tin về tình hình thực hiện giám định BHYT điện tử, theo Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc, sau 2 năm vận hành, hiện phần mềm giám định có 192 chức năng phục vụ cho 12 quy trình nghiệp vụ. Chất lượng dữ liệu từ các cơ sở y tế gửi lên hệ thống đã có sự cải thiện, số tiền bị hệ thống giám định từ chối do sai danh mục trong 8 tháng đầu năm 2019 là 48,9 tỷ đồng (giảm 70,9% so với cùng kỳ năm 2018). Mặc dù vậy, vẫn còn 32/63 tỉnh đề nghị mở cổng tiếp nhận sau thời điểm “chốt” số liệu theo quy định của Thông tư 48; nhiều cơ sở KCB vẫn chưa gửi danh mục nhân viên y tế, cơ sở vật chất lên hệ thống...
Thực hiện giám định trên hệ thống, năm 2018, tổng số tiền bị từ chối là trên 2.268 tỷ đồng. Trong 8 tháng năm 2019, số tiền từ chối là 441,3 tỷ đồng. Hệ thống cũng phát hiện và cảnh báo nhiều vấn đề bất thường như: Tỷ lệ phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường; tình trạng khám bệnh từ 45 lần trở lên, KCB nhiều lần...

Đặc biệt, Hệ thống thông tin giám định BHYT dựa trên các số liệu tiếp nhận, đã phát hiện, cảnh báo nhiều chuyên đề có dấu hiệu sai phạm như thuốc, chỉ định vào viện chưa hợp lý, thanh toán giường bệnh ngoại khoa sai phân loại phẫu thuật. Từ đó, gửi cảnh báo các trường hợp bất thường đến BHXH các địa phương để tập trung giám định, phát hiện kịp thời các sai phạm.

Vì vậy, Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến đề nghị, BHXH các địa phương cần tăng cường công tác quản lý dữ liệu danh mục trên hệ thống, nâng cao chất lượng giám định chủ động kết hợp với giám định điện tử. Kiến nghị Bộ Y tế đẩy nhanh việc ban hành Thông tư về giao dịch điện tử giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế...

BHXH Việt Nam đã có công văn yêu cầu BHXH các địa phương tổ chức quán triệt các nội dung Chỉ thị của Bộ trưởng Bộ Y tế về tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Theo đó, BHXH Việt Nam yêu cầu các địa phương chủ động thông báo, phối hợp với Sở Y tế thanh tra, kiểm tra KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, đặc biệt là ngay khi phát hiện dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT; kiểm tra những cơ sở y tế có hiện tượng gia tăng bất thường về chi phí KCB, chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng hoặc chỉ định thuốc quá mức cần thiết. BHXH Việt Nam cũng đề nghị cơ sở KCB công khai, minh bạch danh mục và giá dịch vụ y tế (bao gồm cả phần chi phí thu thêm của người bệnh), hoàn trả người bệnh các khoản thu không đúng quy định.

Diệu Linh