Vụ Bệnh viện Đa khoa T.Ư Quảng Nam thanh toán BHYT không đúng quy định: Chuyển hồ sơ cho Công an tỉnh điều tra, xử lý
Ngày 12-11, trao đổi với P.V Báo Công an TP Đà Nẵng, ông Nguyễn Thanh Danh- Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Quảng Nam xác nhận, qua kiểm tra hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa T.Ư Quảng Nam (BV ĐKTƯ Quảng Nam), cơ quan BHXH tỉnh phát hiện 21 hồ sơ thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) không đúng quy định liên quan đến việc đặt stent động mạch vành và yêu cầu xuất toán chi phí khám chữa bệnh BHYT hơn 1,942 tỷ đồng.
Một bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim được điều trị tại BV ĐKTƯ Quảng Nam.
Bệnh nhân nói không, bệnh án ghi có
Theo lãnh đạo BHXH tỉnh Quảng Nam, khi phát hiện những dấu hiệu bất thường trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại BV ĐKTƯ Quảng Nam, BHXH tỉnh đã có Quyết định số 377 thành lập Đoàn kiểm tra chuyên đề về khám, chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành có đặt stent tại BV trong 2 năm 2019 và 2020. Qua đó, đoàn kiểm tra phát hiện 21 hồ sơ bệnh án thanh toán sai quy định. Cụ thể, trong các hồ sơ, có một số giấy cam kết không ghi rõ nội dung cam kết như “chụp” hay “đặt” stent động mạch vành; không có giấy cam đoan chụp hoặc đặt stent động mạch vành hoặc không có phiếu tường trình thủ thuật, phẫu thuật; một số trường hợp phẫu thuật viên chính là bác sĩ này, nhưng khi ký chức danh người thực hiện lại là một bác sĩ khác; giấy A4 in hình ảnh kết quả chụp hoặc đặt stent động mạch vành của bệnh nhân không hiển thị tên, tuổi, ngày giờ thực hiện; 99% biên bản hội chẩn là chữ viết của chủ trì cuộc hội chẩn mà không phải là thư ký…
Qua làm việc trực tiếp với 168 bệnh nhân điều trị tại BV ĐKTƯ Quảng Nam năm 2019 và 2020 có hồ sơ bệnh án liên quan đến việc đặt stent động mạch vành, Đoàn kiểm tra cho biết, 21 bệnh nhân khai báo với cơ quan BHXH về việc họ không được đặt stent động mạch vành. Trong đó có 1 bệnh nhân không điều trị bệnh liên quan đến tim mạch, 20 bệnh nhân còn lại khám và nhập viện điều trị bệnh tim mạch tại Khoa Nội tim mạch, nhưng họ đều không đặt stent động mạch vành. Trong số 20 bệnh nhân này, có 18 bệnh nhân được chỉ định chụp mạch vành, 1 bệnh nhân đang chụp thì máy hỏng (không có kết quả) và 1 bệnh nhân chỉ đến tái khám do đã được đặt stent động mạch vành tại BV T.Ư Huế.
Căn cứ kết luận kiểm tra, BHXH tỉnh Quảng Nam yêu cầu xuất toán và từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT sai quy định tại BV ĐKTƯ Quảng Nam hơn 1,942 tỷ đồng (trong đó có hơn 1,872 tỷ đồng năm 2019 và hơn 69 triệu đồng của quý I-2020).
Không vụ lợi, tư túi cá nhân?
Vì sao những vi phạm của BV ĐKTƯ Quảng Nam đến nay mới được phát hiện? Ông Nguyễn Thanh Danh cho rằng, nếu chỉ giám định theo quy trình hằng ngày trên hệ thống giám định điện tử, cơ quan BHXH tỉnh rất khó phát hiện những vi phạm. Hơn nữa, do lực lượng giám định còn hạn chế nên BHXH tỉnh Quảng Nam không đủ nhân lực bố trí giám định viên thường trực tại tất cả BV trên địa bàn tỉnh. Khi giám định viên phát hiện những điểm nghi ngờ, bất hợp lý trong hồ sơ bệnh án, BHXH tỉnh sẽ thành lập đoàn kiểm tra để kiểm tra cụ thể từng hồ sơ bệnh án, và trực tiếp xác minh đối với bệnh nhân.
Lý giải về sự việc trên, ông Đinh Đạo- Giám đốc BV ĐKTƯ Quảng Nam cho rằng: “Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch là người cao tuổi, hoàn cảnh khó khăn nên một số trường hợp bệnh nặng được chỉ định đặt 2 stent cùng lúc là vượt khả năng chi trả của người bệnh. Vì thế, bác sĩ chỉ định điều trị đã linh hoạt tách hồ sơ, làm sai lệch hồ sơ, lấy chi phí từ hồ sơ này (hồ sơ vi phạm - PV) để hỗ trợ các trường hợp khó khăn. Tuy có nhiều sai sót nhưng tôi khẳng định, không có vụ lợi, tư túi cá nhân trong những vi phạm vừa qua. Ở đây, chỉ là thiếu trung thực trong thực hiện nhiệm vụ chuyên môn KCB được giao. Các thành viên ban giám đốc tuy được phân công nhiệm vụ cụ thể cho từng người, nhưng công tác chỉ đạo, điều hành thiếu kịp thời, thiếu kiểm tra, kiểm soát; trong đó có trách nhiệm của cá nhân tôi với tư cách là người đứng đầu. Chúng tôi khẳng định, lãnh đạo BV không bao giờ dung túng, bao che, đồng lõa trong vấn đề này; sai phạm đến đâu sẽ xử lý đến đó một cách nghiêm minh, đúng quy định”.
Ông Đinh Đạo cũng cho biết: “Bệnh viện đã hoàn trả số tiền xuất toán cho cơ quan BHXH tỉnh hơn 1,8 tỷ đồng. Đây là những sai sót, vi phạm không đáng có và không nên xảy ra, nhưng rất tiếc là nó đã xảy ra. Là người đứng đầu, tôi xin nhận trách nhiệm về công tác quản lý, giám sát nội bộ chưa tốt và đang nghiêm túc khắc phục bằng nhiều giải pháp”.
Liên quan đến vụ việc được cho là nghiêm trọng trên, trao đổi thêm với P.V Báo Công an TP Đà Nẵng, ông Nguyễn Thanh Danh - Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Nam cho rằng, việc xảy ra tại BV ĐKTƯ Quảng Nam là rất tinh vi, không dễ phát hiện. “Trước những dấu hiệu sai phạm nghiêm trọng trên, hiện BHXH tỉnh đã chuyển toàn bộ hồ sơ cho Công an tỉnh Quảng Nam để tiếp tục điều tra, xác minh xử lý theo quy định pháp luật”, ông Danh thông tin.
