Thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tránh gây quá tải bệnh viện tuyến trên

Chỉ thanh toán khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh

Theo quy định mới của Luật BHYT, từ 1-1-2021, người tham gia BHYT đăng ký KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng (có quy định cụ thể); người bệnh không có giấy chuyển viện vẫn được KCB, hưởng quyền lợi tại các BV tuyến tỉnh trên toàn quốc. Thậm chí, những trường hợp người bệnh ở địa phương này đi cấp cứu ở địa phương khác cũng được quỹ BHYT chi trả. Quy định này tạo cơ hội cho người có thẻ BHYT, nhưng cũng tạo ra thách thức đối với các cơ sở khám chữa bệnh tuyến cuối.

Phụ huynh đưa trẻ đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện Nhi đồng 1, TPHCM. Ảnh: THÀNH SƠN

Bác sĩ Trần Văn Sóng, Phó Giám đốc BV Nhân dân 115, cho biết, từ khi triển khai đến chiều 2-1, thống kê số lượng bệnh nhân từ các địa phương khác đến điều trị nội trú BHYT chưa tăng. Lý do, vì còn trong đợt nghỉ lễ và để có thể phản ánh chính xác nhất phải sau 1 tuần thực hiện quy định mới về thông tuyến này. Để chuẩn bị cho việc liên thông, BV đã tăng cường nhân sự cho cấp cứu, chuẩn bị cơ sở vật chất…

“Hiện đang có sự nhầm lẫn giữa thăm khám và điều trị thông tuyến BHYT. Bệnh viện Nhân dân 115 chỉ liên thông BHYT tuyến tỉnh đối với bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú, chúng tôi đã dự báo nhiều khó khăn khi thực hiện lộ trình này và đã có công văn gửi Sở Y tế, trong trường hợp quá tải bệnh nhân cần chuyển đơn vị khác. Con người, cơ sở vật chất cũng có giới hạn, đến mức độ nào đó quá khả năng thì cần sự hỗ trợ của đơn vị khác. Bởi nếu quá tải sẽ làm giảm chất lượng KCB”, bác sĩ Trần Văn Sóng cho hay.

Bác sĩ Hồ Văn Hân, Phó Giám đốc BV Nhân dân Gia Định, lưu ý, người tham gia BHYT khi KCB trái tuyến tại các BV tuyến tỉnh sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước theo mức hưởng khi đi KCB đúng tuyến và chỉ áp dụng đối với việc điều trị nội trú. Nếu có thẻ BHYT tự đi khám ngoại trú (không nhập viện) thì Quỹ BHYT sẽ không hỗ trợ chi trả. Để được thanh toán BHYT khi KCB ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, người bệnh phải có giấy chuyển tuyến từ BV tuyến dưới.

Tránh vượt tuyến

Theo ông Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Quản lý Khám chữa bệnh (Bộ Y tế), hiện nay, nhiều trường hợp đã vượt tuyến BHYT để KCB khiến BV tuyến tỉnh phải bù tới 40% chi phí. Do đó, các BV phải tăng cường việc điều trị cho bệnh nhân, không để bệnh nhân từ BV tuyến dưới vượt lên tuyến trên, gây ra tình trạng quá tải.

PGS-TS Nguyễn Thanh Hùng, Giám đốc BV Nhi đồng 1, lưu ý, thông tuyến tỉnh tạo thuận lợi cho người dân có thẻ BHYT khi đi điều trị bệnh. Tuy nhiên, không phải bệnh nhân tỉnh nào cũng có điều kiện lên TPHCM vì ngoài được chi trả 100% quyền lợi BHYT, bệnh nhân phải chi trả nhiều chi phí khác như đi lại, ăn uống... Vì vậy, BV tuyến dưới cần tránh chỉ định nhập viện những trường hợp không cần thiết để hạn chế quá tải, nhiễm trùng BV.

Trong trường hợp điều trị nội trú, những bệnh nhân được điều trị ổn định, BV Nhi đồng 1 sẽ liên hệ chuyển bệnh nhân về BV tuyến dưới để dành chỗ tiếp nhận điều trị những bệnh nhân nặng từ tỉnh chuyển lên.

Phụ huynh đưa trẻ đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện Nhi đồng 1 vào sáng 2-1. Ảnh: THÀNH SƠN

Đồng quan điểm, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho rằng, chính sách thông tuyến tỉnh trong KCB BHYT là động lực nâng cao chất lượng KCB tại các tuyến y tế.

Các BV tuyến dưới sẽ phải nâng cao chất lượng để giữ bệnh nhân, không để họ đến thành phố lớn hoặc đi địa phương khác điều trị, tránh chỉ định điều trị nội trú kể cả với bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, chưa thực sự cần thiết điều trị nội trú lên BV tuyến trên. Điều này dễ dẫn đến quá tải giường bệnh, gây khó khăn cho bệnh nhân.

Tính toán của BHXH Việt Nam trên số liệu bệnh nhân điều trị nội trú vượt tuyến của năm 2020 cho thấy, với hơn 1,072 triệu lượt bệnh nhân được Quỹ BHYT chi trả 60%, chi phí khám chữa bệnh BHYT chi trả đã vượt 1.250 tỷ đồng.

Với chính sách thông tuyến có hiệu lực, nếu cũng với số lượng bệnh nhân đó được Quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT sẽ tăng lên hơn 2.000 tỷ đồng, trong khi Quỹ BHYT dự tính khả năng chi trả chỉ đáp ứng được đến hết năm 2021.

Trước thực tế trên, ông Lê Văn Phúc cho rằng, các BV tuyến tỉnh phải rà soát số giường bệnh đảm bảo đúng quy định vì có tình trạng BV kê thêm hàng ngàn giường bệnh. Các đơn vị phải có giải pháp tránh tình trạng bác sĩ ở tuyến xã, tuyến huyện đổ lên BV tuyến tỉnh làm việc khi thông tuyến BHYT. Bộ Y tế cũng phải có chính sách hạn chế bệnh nhân từ tuyến dưới dồn lên tuyến trên.

* Bộ trưởng Bộ Y tế NGUYỄN THANH LONG:

Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT

Để thực hiện thông tuyến tỉnh khám chữa bệnh BHYT có hiệu quả, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố; thủ trưởng y tế các bộ, ngành cần tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT; đẩy mạnh công tác truyền thông, giáo dục, phổ biến chính sách, pháp luật về KCB BHYT. Chỉ đạo các cơ sở KCB tuyến tỉnh tăng cường công tác quản lý chất lượng dịch vụ KCB; xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trong đó có quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện trang thiết bị và nhân lực của bệnh viện tối thiểu 80% các mã bệnh phổ biến mà BV đang KCB, không chỉ định điều trị nội trú các trường hợp không thực sự cần thiết. Sắp xếp, bố trí số giường bệnh phù hợp với quy mô, trang thiết bị, nhân lực hiện có của cơ sở KCB. Các BV đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh hỗ trợ chuyển giao kỹ thuật và chuyên môn kỹ thuật cho tuyến dưới, chuyển một số bệnh mạn tính ở thể trung bình và nhẹ về tuyến huyện và xã quản lý. Các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện, tuyến xã nâng cao chất lượng tuyến y tế cơ sở, giảm thiểu tình trạng người bệnh tự đi KCB tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

* PGS-TS TĂNG CHÍ THƯỢNG, Phó Giám đốc Sở Y tế TPHCM:

Sơ kết từng quý để điều chỉnh

Trong những năm qua bình quân số lượt điều trị nội trú của người bệnh vượt tuyến BHYT (từ các tỉnh khu vực phía Nam) tại các bệnh viện trên địa bàn TPHCM chiếm khoảng 3%, và chi phí KCB của nhóm này chiếm khoảng 5% tổng chi KCB BHYT. Nếu như trước đây bệnh nhân nội trú vượt tuyến sẽ được BHXH thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú thì nay theo quy định mới người bệnh nội trú vượt tuyến sẽ được hưởng 100%. Như vậy, chưa kể số lượt bệnh nhân nội trú vượt tuyến sẽ tăng khi bắt đầu liên thông KCB BHYT tuyến tỉnh (theo dự báo của ngành y tế) thì đã cần điều chỉnh tăng dự toán chi KCB BHYT cho các bệnh viện TP, chưa kể số lượt bệnh nhân ở các tỉnh sử dụng KCB dịch vụ theo yêu cầu (không dùng thẻ BHYT) chuyển sang sử dụng thẻ BHYT khi bắt đầu liên thông. Số lượt điều trị nội trú tại các bệnh viện chuyên khoa, đa khoa TP sẽ tăng là khó tránh, để có thể đánh giá cụ thể số lượt gia tăng, Sở Y tế và BHXH TP sẽ sơ kết tình hình KCB BHYT trên địa bàn theo từng quý trong năm 2021 nhằm chủ động đề xuất điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT cho phù hợp.

MINH KHANG - THÀNH AN