Quy định về việc được hưởng Bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh ở bệnh viện tư

Luật sư trả lời:

Luật sư Lê Hồng Vân (Đoàn Luật sư TP Hà Nội)

Tại Điều 24, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế được xác định là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức Bảo hiểm y tế.

Theo đó, nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế thì đây cũng được coi là cơ sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Người dân có thẻ Bảo hiểm y tế đến khám tại các cơ sở y tế này sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như đối với các cơ sở công lập.

Khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ được thanh toán theo các mức được quy định tại khoản 1, Điều 22 Luật này như sau:

100% chi phí khám, chữa bệnh: Bộ đội, Công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

95% chi phí khám, chữa bệnh: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; 80% chi phí khám, chữa bệnh: Đối tượng khác.

Mặt khác, theo khoản 3, Điều 22 Luật này, nếu tự đi khám, chữa bệnh trái truyến, các đối tượng trên chỉ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến với tỷ lệ: Bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú; Bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước; Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Bệnh viện tư nhân ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế thì được coi là cơ sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế (Ảnh minh họa)

Với các bệnh viện tư không có hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, theo khoản 2, Điều 31, Luật Bảo hiểm y tế, tổ chức Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ Bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp: Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này; Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Theo đó, nếu người tham gia Bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân không có hợp đồng khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế sẽ phải tự mình thanh toán trước chi phí khám, chữa bệnh, sau đó làm thủ tục yêu cầu Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán lại một phần chi phí.

Riêng trường hợp cấp cứu, người người tham gia Bảo hiểm y tế được khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào (gồm cả bệnh viện tư nhân) vẫn được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng Bảo hiểm y tế theo quy định.

Bạn đọc có nhu cầu được tư vấn pháp luật xin mời gửi thư đến tòa soạn, địa chỉ số 82 Lý Thường Kiệt, Hoàn Kiếm, Hà Nội; hoặc gọi điện đến Đường dây nóng: (024)39426618; 0903289922; hoặc hòm thư điện tử: bandoc@anninhthudo.vn.

ANTĐ