Nâng cao công tác giám định bảo hiểm y tế

Theo thống kê của BHXH tỉnh, Quảng Ngãi hiện có 85% dân số tham gia BHYT. Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm, BHXH tỉnh ký hợp đồng với 30 cơ sở y tế thực hiện chặt chẽ quy trình đón tiếp bệnh nhân, giám định, thẩm định, thanh toán chi phí KCB BHYT; tăng cường thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB, nâng cao ý thức, trách nhiệm đội ngũ cán bộ giám định, thực hiện đúng, đủ KCB BHYT.

Nội soi dạ dày cho người bệnh tại Trung tâm Y tế huyện Bình Sơn.

Một trong những giải pháp quản lý quỹ KCB BHYT hiệu quả trong thời gian qua là, đơn vị tăng cường đổi mới phương pháp, quy trình giám định BHYT, nhằm khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của hệ thống thông tin giám định BHYT, bảo đảm tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB. BHXH tỉnh đã áp dụng giám định trong thanh toán chi phí KCB với các cơ sở KCB bằng phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ kết hợp giám định điện tử và giám định chuyên đề. Qua thực hiện công tác giám định BHYT đã nâng cao chất lượng công tác và phát hiện, từ chối thanh toán những chi phí KCB không hợp lý, không đúng quy định.

Trong năm 2019, các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh đã khắc phục những tồn tại, vướng mắc trong thực hiện chuyển dữ liệu KCB. Tỷ lệ hồ sơ chuyển đúng ngày trên hệ thống đạt hơn 91%. Năm qua, BHXH tỉnh đã thực hiện giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT cho hơn 1.875.186 lượt người, với kinh phí ước thực hiện hơn 705,2 tỷ đồng, vượt dự toán được giao hơn 84 tỷ đồng. Quảng Ngãi là tỉnh đứng thứ 15 trong toàn quốc về chi vượt dự toán.

Theo Phó Giám đốc BHXH tỉnh Bùi Quang Danh, mặc dù thời gian qua, các cơ sở KCB đã có những giải pháp tích cực hạn chế gia tăng chi phí KCB và sử dụng chi KCB BHYT theo dự toán được giao, nhưng vẫn còn nhiều cơ sở vượt dự toán khá sớm như: Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh, Bệnh viện Phúc Hưng... Nguyên nhân vượt dự toán là do kiểm soát chi phí KCB BHYT tại một số đơn vị chưa tốt, dẫn đến chi phí cao hơn so với mặt bằng chung của tỉnh. Hơn nữa, vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT, như chỉ định xét nghiệm, hình ảnh không phù hợp với chẩn đoán; kéo dài ngày điều trị để thống kê thanh toán thêm tiền giường; đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú khi chưa đến mức phải nằm viện; kê thêm giường bệnh để hợp lý hóa việc thanh toán vượt công suất sử dụng giường bệnh...

Năm 2020, dự toán trung ương giao cho Quảng Ngãi hơn 650 tỷ đồng chi KCB BHYT (chưa tính chi KCB BHYT ngoại tỉnh). Căn cứ dự toán này, UBND tỉnh đã giao dự toán cho các đơn vị y tế bằng với mức trung ương giao để chi cho các hoạt động KCB BHYT. Tuy nhiên, nhiều đơn vị y tế cho rằng, dự toán giao thấp hơn mức chi của các đơn vị KCB BHYT.

Để nâng cao chất lượng giám định BHYT, thời gian tới, BHXH tỉnh sẽ tăng cường kiểm tra điều trị nội trú; việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cho thuốc...; nâng cao chất lượng dữ liệu liên thông KCB BHYT, đảm bảo yêu cầu phục vụ giám định, giám sát, quản lý chi phí KCB theo đúng quy định, bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Bài, ảnh: TRÍ PHONG