Kiên quyết xử lý trục lợi bảo hiểm y tế

Nhiều dữ liệu chưa trùng khớp

Bà Nguyễn Thị Tám -Trưởng phòng Giám định BHYT 2 cho biết: Đến 31/5/2017, toàn Thành phố có 5.930.922 người tham gia BHYT (chiếm 81,49% dân số), thấp hơn 1,31% so với chỉ tiêu của Thủ tướng Chính phủ giao năm 2017.

Ảnh minh họa

Riêng quý I/2017, các cơ sở KCB trên địa bàn thành phố Hà Nội đã chi hết 3.091,6 tỷ đồng, tăng 39,92% so với cùng kỳ năm 2016. Như vậy, so với dự toán chi KCB BHYT năm 2017 được BHXH Việt Nam giao, chi KCB BHYT quý I chiếm 22,91% và 5 tháng đầu năm đã chiếm 43,40% dự toán chi.

Nguyên nhân theo bà Tám là do một số cơ sở KCB có sự gia tăng về số lượt khám và chi KCB BHYT bình quân; tình trạng chỉ định điều trị nội trú cũng như chỉ định thuốc, vật tư y tế, cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật (DVKT) rộng rãi chưa phù hợp với tình trạng bệnh; chưa nghiêm túc thực hiện kết nối liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT của cơ quan BHXH.

Ông Nguyễn Đức Hòa cũng khẳng định: BHXH Thành phố sẽ phối hợp với Sở Y tế tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Trường hợp phát hiện các hành vi gian lận, trục lợi quỹ KCB BHYT sẽ tạm dừng hợp đồng KCB BHYT, đồng thời tổng hợp báo cáo Ủy ban nhân Thành phố, chuyển các cơ quan có thẩm quyền xử lý theo đúng quy định của pháp luật.

Một số cơ sở y tế chưa có thông báo mở rộng, thay đổi phạm vi hoạt động nhưng có gia tăng chi quý I/2017 so với quý I/2016 lớn như Trung tâm y tế Hoài Đức, Bệnh viện (BV) đa khoa Đông Anh. Qua chạy dữ liệu quý 1 trên hệ thống thông tin giám định BHYT, một số cơ sở y tế có ngày điều trị nội trú cao như Bệnh viện Y học cổ truyền Hà Đông; Bệnh viện Phổi Hà Nội và Bệnh viện Tuệ Tĩnh.

Hà Nội là địa phương được chọn đi đầu thực hiện Hệ thống thông tin giám định BHYT với 673 điểm kết nối dữ liệu. Thống kê dữ liệu trong quý I/2017, BHXH Thành phố đã thực hiện kết nối liên thông dữ liệu đạt 96,3%, trong đó tỷ lệ gửi dữ liệu đúng ngày là 19,9%.

Dữ liệu quý I trên Hệ thống giám định cho thấy, nhiều trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều lần trong tháng tại các cơ sở KCB trong và ngoài tỉnh, trong đó 100 bệnh nhân có chi phí KCB BHYT cao, lên tới 18,83 tỷ đồng. Qua đối chiếu dữ liệu về lượt khám chữa bệnh và chi phí phát sinh thực tế trên các biểu 79a, 80a trong 5 tháng đầu năm và dữ liệu gửi trên hệ thống giám định BHYT đã phát hiện tình trạng dữ liệu chưa trùng khớp nhau.

Đồng thời, qua thống kê trên hệ thống, hiện vẫn còn nhiều đơn vị có tỷ lệ chi phí từ chối tự động cao như Bệnh viện Đa khoa Bảo Sơn 2, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương… Vì vậy, giám định viên phụ trách cần tăng cường phối hợp cùng cơ sở KCB BHYT thực hiện tốt việc mã hóa các danh mục dùng chung và gửi dữ liệu lên hệ thống.

Bà Nguyễn Thị Tám cũng nêu ra các vấn đề tồn tại trong cơ sở KCB như chỉ định sử dụng thuốc, cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật rộng rãi không hợp lý, không đúng quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị. Theo số liệu thống kê trên hệ thống giám định, một số cơ sở y tế có tỷ lệ trúng thầu biệt dược cao như Bệnh viện Ung bướu Hưng Việt, Trung tâm Y tế Nam Từ Liêm, Viện Bỏng Lê Hữu Trác...

Trước vấn đề vượt quỹ, vượt trần quý I/2017, báo cáo cũng đưa ra các cơ sở y tế có tỷ lệ kháng sinh dấu sao rất cao trên địa bàn như Bệnh viện đa khoa Hòe Nha; Bệnh viện Trí Đức, Bệnh viện Nam Thăng Long.

Sẽ tăng cường kiểm tra, xử lý

Để chấn chỉnh công tác công tác giám định, kiểm soát chi phí KCB, Phó Giám đốc phụ trách BHXH Hà Nội Nguyễn Đức Hòa yêu cầu giám định viên toàn Thành phố kiểm tra ngay các cơ sở y tế có gia tăng số lượt khám và chi phí trên 40%; tăng cường kiểm tra bệnh nhân nội trú; thực hiện kiểm tra, rà soát hồ sơ hợp đồng KCB BHYT, tính định mức nhân lực, định mức sử dụng vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá dịch vụ y tế (kim châm cứu...) hồ sơ máy móc, thiết bị xã hội hóa…; phối hợp cùng cơ sở KCB BHYT thực hiện tốt việc kết nối, liên thông dữ liệu.

Ông Nguyễn Đức Hòa đặc biệt nhấn mạnh, bắt đầu từ quý II/2017, BHXH Thành phố chỉ thực hiện tạm ứng, giám định và quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng số liệu có trên hệ thống thông tin giám định.

Bảo Duy - Trang Anh