Hướng dẫn thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho đối tượng là thân nhân quân nhân?

Thời gian qua, BHXH Việt Nam nhận được ý kiến phản ánh của BHXH tỉnh đề nghị hướng dẫn giải quyết khó khăn, vướng mắc trong thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT và cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho đối tượng là thân nhân quân nhân tại ngũ, thân nhân cơ yếu, công chức, viên chức, công nhân quốc phòng có thẻ BHYT do Bộ Quốc phòng phát hành (trừ đối tượng quân nhân và người làm công tác cơ yếu). Theo đó, BHXH tỉnh đã thực hiện thanh toán trực tiếp phần chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh theo quy định.

Tuy nhiên, BHXH tỉnh không cấp được Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho đối tượng này do đơn vị không phát hành thẻ BHYT.

Giải quyết vấn đề này, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH tỉnh thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho đối tượng nêu trên theo đúng quy định tại Điều 28, Điều 29 và Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ. Cụ thể như sau:

"Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

4. Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại Khoản 1 Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.”.

BHXH Việt Nam cũng đề nghị BHXH tỉnh thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở của người bệnh theo đúng hướng dẫn tại Công văn số 3134/BHXH-CSYT của BHXH Việt Nam ngày 28/8/2019 về việc thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Đồng thời, BHXH tỉnh có văn bản đề nghị BHXH Bộ Quốc phòng cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả cho người bệnh (kèm theo bản sao thẻ BHYT, Phiếu chi thanh toán trực tiếp phần chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở đã thanh toán 2 cho người bệnh) làm căn cứ để BHXH Bộ Quốc phòng thực hiện cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả cho người bệnh. Sau đó, chuyển Giấy chứng nhận không cùng chi trả đã cấp về BHXH tỉnh nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp để trả lại cho người bệnh.

H. Ngọc