Điều kiện, mức hưởng Bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến

Ảnh minh họa.

Các trường hợp bệnh nhân chuyển tuyến

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT và Thông tư 43/2013/TT-BYT, chuyển tuyến được thực hiện trong các trường hợp sau đây:

Thứ nhất, chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: Tuyến xã lên tuyến huyện, tuyến huyện lên tuyến tỉnh, tuyến tỉnh lên tuyến Trung ương hoặc nếu cơ sở KCB tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì được chuyển lên tuyến cao hơn.

Trong đó, căn cứ Điều 3 Thông tư 43/2013/TT-BYT, các loại tuyến bao gồm: Tuyến Trung ương: Các bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương…; Tuyến tỉnh: Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện hạng I, hạng II thuộc Sở Y tế…; Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh: Các bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện, bệnh xá công an tỉnh, phòng khám đa khoa, chuyên khoa…; Tuyến xã, phường, thị trấn: Trạm y tế xã, trạm xá, phòng khám bác sĩ gia đình…

Thứ hai, chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới;

Thứ ba, chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB trong cùng tuyến.

Theo đó, để chuyển tuyến được coi là chuyển đúng tuyến, Điều 5 Thông tư 14 quy định cụ thể điều kiện của từng trường hợp sau:

Trường hợp 1, cơ sở KCB chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên: Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở KCB tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị; cơ sở KCB tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở KCB tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn; trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở KCB ở Trung ương).

Trường hợp 2, cơ sở KCB chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới: Khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

Trường hợp 3, chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB cùng tuyến: Bệnh không phù hợp với cơ sở KCB đó hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở KCB không đủ điều kiện chẩn đoán, điều trị. Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

Trường hợp 4, chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB trên cùng địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh.

Ngoài những trường hợp này, các trường hợp chuyển tuyến khác đều là chuyển vượt tuyến.

Đồng thời, nếu người bệnh không đáp ứng các điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn nơi khám chữa bệnh của người bệnh.

Tuy nhiên, khi chuyển tuyến, cơ sở KCB phải cung cấp thông tin về phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT chi phí KCB không đúng tuyến để người bệnh được biết.

Mức hưởng BHYT khi chuyển đúng tuyến

Nếu thuộc trường hợp chuyển tuyến đúng tuyến, người bệnh được Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức quy định tại khoản 6, Điều 1 Luật sửa đổi Luật BHYT.

Cụ thể, người bệnh được hưởng 100% chi phí KCB nếu thuộc các đối tượng: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, học viên công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân…

Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ. Có chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức quy định tại tuyến xã; Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT nếu thuộc 1 trong các trường hợp: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; Người thuộc hộ cận nghèo…

Đối với các trường hợp còn lại, người bệnh được hưởng 80% chi phí KCB BHYT.

Tuệ An