Chẩn đoán và xử trí xuất huyết tử cung bất thường

Xuất huyết tử cung bất thường (Abnormal Uterine Bleeding - AUB) là một thuật ngữ mô tả tình trạng bất thường của chu kỳ kinh: thời điểm ra kinh, thời gian hành kinh, số lượng máu mất khi hành kinh…

Đây là nguyên nhân phụ khoa thường gặp nhất, chiếm 1/3 tổng số các trường hợp đến khám bệnh.

Thuật ngữ xuất huyết tử cung bất thường được Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (International Federation of Gynecology and Obstetrics - FIGO) đề xuất vào năm 2011 để thay thế các thuật ngữ sử dụng trước đây như: rong kinh, rong huyết, kinh ít.

Nguyên nhân thường gặp nhất gây tình trạng “có kinh kéo dài và ra huyết nhiều”

- U xơ tử cung: gây tình trạng có kinh kéo dài và ra huyết nhiều thường là u xơ dạng dưới niêm. Tuy nhiên, những u xơ ở vị trí khác có thể gây tình trạng có kinh kéo dài và ra huyết nhiều.

- Lạc nội mạc trong cơ tử cung: bệnh lý này thường đi kèm với thống kinh và đau vùng chậu mạn.

- Khiếm khuyết ở sẹo mổ lấy thai trong tử cung: hiện nay do tỉ lệ mổ lấy thai tăng cao nhiều người phụ nữ đã mổ 2 lần. Chính vì thế, có nhiều trường hợp có tình trạng khiếm khuyết tại sẹo mổ lấy thai. Trong những trường hợp này, bệnh nhân sẽ thường bị ra huyết kéo dài sau khi có kinh.

- Tăng sản nội mạc tử cung hoặc ung thư nội mạc tử cung. Trường hợp hiếm hơn là ung thư cơ tử cung. Tuy nhiên, trường hợp này thường ra huyết không theo chu kỳ và xảy ra ở những người phụ nữ đã mãn kinh.

- Dụng cụ tử cung TCu 380A có thể làm kinh kéo dài và ra huyết nhiều. Tuy nhiên, dụng cụ tử cung có nội tiết (Minera) thì lại làm giảm lượng máu khi hành kinh.

- Polyp nội mạc tử cung, viêm nội mạc tử cung, viêm vùng chậu cũng có thể làm có kinh kéo dài và ra nhiều. Tuy nhiên, hình thái lâm sàng thường gặp nhất của những bệnh lý này là xuất huyết giữa kỳ kinh.

- Bất thường mạch máu tử cung bẩm sinh hoặc mắc phải. Đây là nguyên nhân hiếm gặp gây có kinh kéo dài và ra huyết nhiều. Bất thường mạch máu tử cung mắc phải thường xảy ra sau khi có một thủ thuật xâm lấn vào buồng tử cung trước đó.

- Bệnh lý tuyến giáp được cho là một trong những nguyên nhân thường gặp gây ra kinh kéo dài và ra nhiều. Tuy nhiên, trong những nghiên cứu gần đây, bệnh lý tuyến giáp không phải là nguyên nhân thường gặp. Một nghiên cứu bao gồm 586 người phụ nữ bị cường giáp, 111 người phụ nữ bị suy giáp so với 105 người phụ nữ bình thường. Tỉ lệ ra huyết nhiều trong khi có kinh ở nhóm bị cường giáp là 2/586 ở nhóm bị suy giáp 0/111 và ở nhóm không bị bệnh lý tuyến giáp là 1/105 trường hợp. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lại cho thấy tỉ lệ bị rong kinh ở nhóm bị suy giáp cao (7/171) cao hơn ở nhóm không bị suy giáp (1/214).

Phụ nữ cần đi khám phụ khoa định kỳ để tầm soát bệnh ảnh minh họa

Nguyên nhân thường gặp nhất gây tình trạng “xuất huyết giữa kỳ kinh”

- Polyp nội mạc tử cung.

- Các phương pháp tránh thai.

- Tăng sinh hoặc ung thư nội mạc tử cung. Ung thư cơ tử cung thì hiếm gặp hơn.

- Viêm nội mạc tử cung hoặc viêm vùng chậu: những trường hợp viêm nội mạc tử cung mạn có thể bị xuất huyết giữa kỳ kinh, xuất huyết sau giao hợp hoặc có kinh lượng nhiều và kéo dài. Trên bệnh nhân có kinh lượng nhiều, kéo dài; kèm với đau vùng chậu và viêm cổ tử cung; có thể bị viêm nội mạc tử cung. Viêm nội mạc tử cung thường xảy ra ở những trường hợp có can thiệp vào lòng tử cung như nạo hút thai, đặt dụng cụ tử cung.

Nguyên nhân thường gặp gây tình trạng “chu kỳ kinh không đều”:

- Chu kỳ kinh không đều thường có liên quan đến tình trạng rối loạn phóng noãn. Đặc trưng của tình trạng này là bệnh nhân không có kinh nhiều tháng, sau đó có tình trạng ra huyết nhỏ giọt hoặc ra huyết lượng nhiều.

- Xuất huyết tử cung bất thường, nguyên nhân do rối loạn phóng noãn, thường được nghi ngờ khi bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản và có chu kỳ kinh không đều. Ngoài ra, hội chứng buồng trứng đa nang và một số rối loạn nội tiết có thể gây xuất huyết tử cung bất thường do rối loạn phóng noãn (bệnh lý tuyến giáp, cường prolactin trong máu).

Những dạng xuất huyết tử cung bất thường khác:

- Vô kinh có 2 dạng: vô kinh nguyên phát và vô kinh thứ phát.

- Giảm lượng máu kinh: một số người phụ nữ than phiền rằng tuy chu kỳ kinh của họ còn đều nhưng thời gian hành kinh ngắn lại và lượng máu kinh cũng ít hơn. Những nguyên nhân có thể gặp là chít hẹp cổ tử cung, hội chứng Asherman hoặc người phụ nữ này đang uống viên tránh thai loại phối hợp. Dĩ nhiên, đứng trước những trường hợp này, người thầy thuốc cần hỏi bệnh sử rõ ràng để phân biệt đây là chu kỳ kinh thật sự hay là xuất huyết giữa kỳ kinh.

- Chu kỳ kinh đều nhưng ngắn dần: trong giai đoạn trước khi mãn kinh, một số trường hợp chu kỳ kinh ngắn lại (nhưng khoảng cách giữa 2 lần có kinh vẫn > 21 ngày). Nếu chu kỳ kinh ngắn lại nhưng không đều, cần đánh giá những nguyên nhân khác.

Đánh giá bệnh nhân Hỏi bệnh:

Tình trạng ra huyết lần này như thế nào (xác định hình thái bất thường của chu kỳ kinh)? Những lần có kinh trước như thế nào?

Quan hệ tình dục trước đó: những thông tin này có thể giúp đánh giá xem bệnh nhân có nguy cơ cao có thai hoặc mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục hay không.

Tiền căn phẫu thuật sản phụ khoa: tiền căn mổ lấy thai làm tăng nguy cơ xuất huyết tử cung bất thường do khiếm khuyết sự lành sẹo vết mổ lấy thai.

Bệnh nhân có đang áp dụng phương pháp tránh thai nào hay không? Những trường hợp bệnh nhân có dùng thuốc ngừa thai loại phối hợp (estrogen-progestin) thường gây xuất huyết không theo chu kỳ. Những trường hợp dùng thuốc viên tránh thai chỉ có progestin thì thường xuất huyết tử cung không theo chu kỳ hoặc vô kinh. Sử dụng dụng cụ tử cung loại có chứa đồng (TCu 380A) thường làm tăng lượng máu kinh, trong khi đó, dùng dụng cụ tử cung có levonorgestrel thì kinh thường ra ít và có thể vô kinh.

Có phải máu chảy từ buồng tử cung hay không?

- Khi bệnh nhân đến than phiền là có xuất huyết trong âm đạo - một trong những nguyên nhân cần phải xác định là xem có phải máu chảy từ tử cung hay những nơi khác trong cơ quan sinh dục như cổ tử cung, âm hộ, âm đạo; lưu ý là có thể bệnh nhân lầm lẫn với tình trạng ra huyết từ đường tiêu hóa và đường tiểu.

- Thể tích máu chảy ra có thể giúp chúng ta phân biệt được nguồn gốc chảy máu. Chảy máu lượng nhiều đa số có nguồn gốc từ tử cung, chảy máu lượng ít dạng nhỏ giọt thường có nguồn gốc từ các vị trí khác.

- Máu có màu nâu thường là máu chảy cũ - đây là những trường hợp máu ra ít và đọng lại lâu trong âm đạo. Máu có thể từ phần trên âm đạo, cổ tử cung hoặc tử cung.

- Nếu ra huyết sau khi giao hợp thì nguyên nhân thường gặp đó là những tổn thương ở cổ tử cung (bao gồm cả ung thư cổ tử cung). Các nguyên nhân khác có thể kể đến như vết loét hoặc các khối u ở âm đạo, âm hộ.

- Một số câu hỏi có thể giúp phân biệt nguồn gốc gây ra huyết (có phải từ đường sinh dục hay từ đường tiết niệu hoặc từ đường tiêu hóa) như: “Bệnh nhân có chắc là thấy máu từ trong âm đạo chảy ra hay không? Bệnh nhân thấy máu trong và sau khi đi tiêu hoặc đi tiểu? Có phải bệnh nhân chỉ thấy máu dính vào giấy vệ sinh?”.

Bệnh nhân có kinh chưa? Bệnh nhân đã mãn kinh chưa?

- Tuổi có kinh trung bình là khoảng 12 tuổi. Những nguyên nhân có thể gây ra huyết ở bệnh nhân chưa có kinh có thể là: nội tiết, nhiễm trùng, dị vật trong âm đạo, chấn thương âm đạo (bao gồm cả tình trạng lạm dụng tình dục) hoặc các bệnh lý hay khối u ác tính.

- Tuổi mãn kinh trung bình là 51 tuổi. Mãn kinh được chẩn đoán khi bệnh nhân không có kinh từ 12 tháng trở lên. Ở những bệnh nhân này, cần chú ý đến những bệnh lý ác tính như ung thư nội mạc tử cung và ung thư cổ tử cung.

Bệnh nhân có đang dùng thuốc gì hay không? Những thuốc đã dùng có thể tác dụng theo 2 cách: (1) những thuốc kháng đông có thể gây xuất huyết tử cung kéo dài và lượng nhiều; (2) một số loại thuốc khác có thể gây tăng prolactin trong máu có thể gây kinh thưa hoặc vô kinh.

Bệnh nhân có được xét nghiệm chức năng đông máu hay chưa?

Triệu chứng và tiền căn của gia đình có bệnh lý tuyến giáp hay không?

Triệu chứng, các yếu tố nguy cơ (dùng thuốc kháng đông, bệnh gan hoặc bệnh thận), bệnh sử của gia đình có người rối loạn đông máu.

Trước đó có bị chấn thương hay không? Những trường hợp ra huyết sau khi bị chấn thương thì nguồn gốc từ cổ tử cung, âm đạo nhiều hơn tử cung.

Có những triệu chứng khác đi kèm không?

- Sốt, đau hạ vị, huyết trắng... - những dấu hiệu này hướng về bệnh lý viêm vùng chậu.

- Thống kinh, giao hợp đau hoặc vô sinh thường là do lạc nội mạc tử cung hoặc lạc nội mạc trong cơ tử cung.

- Gần đây bệnh nhân có bệnh gì không? Có bị stress hay không? Chơi thể thao quá mức? - Những nguyên nhân này có thể gây suy vùng dưới đồi.

Khám lâm sàng:

Xác định vị trí xuất huyết: cổ tử cung, âm đạo, âm hộ, tầng sinh môn, niệu quản, hậu môn.

Xác định những bất thường ở đường sinh dục: khối u, vết rách, dị vật, vết loét…

Bất thường của tử cung: nếu tử cung to: u xơ tử cung, lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis) hoặc bệnh lý ác tính của tử cung; nếu tử cung bị dính di động kém: lạc nội mạc tử cung; tử cung to và đau: lạc nội mạc trong cơ tử cung.

Tình trạng ra huyết: lượng ít hay nhiều, có máu cục. Máu từ trong cổ tử cung hay ngoài âm đạo.

Có khối u buồng trứng hay không?

Xét nghiệm:

- Test thai hoặc định lượng -hCG để xác định hoặc loại trừ tình trạng có thai.

- Huyết đồ: đánh giá tình trạng mất máu.

- Đánh giá chức năng tuyến giáp. Chỉ thực hiện khi có nghi ngờ vì những trường hợp bệnh lý tuyến giáp thường gây tình trạng thiểu kinh hoặc vô kinh. Chỉ đánh giá chức năng tuyến giáp khi bệnh nhân bị ra huyết lượng nhiều khi có kinh và không tìm thấy nguyên nhân.

- Định lượng prolactin: nên định lượng prolactin trong những trường hợp bệnh nhân khai có xuất huyết không rụng trứng, vô kinh, tiết sữa hoặc bệnh nhân dùng thuốc sẽ gây tiết sữa.

- Định lượng nồng độ androgen trong máu: những trường hợp bệnh nhân xuất huyết tử cung bất thường kèm theo có dấu hiệu tiết androgen quá mức (rậm lông) thì nên được định lượng androgen. Hội chứng buồng trứng đa nang là nguyên nhân thường gặp gây vô kinh hoặc xuất huyết do không rối loạn phóng noãn có kèm theo rậm lông. Ngoài ra, dấu hiệu cường androgen có thể gặp ở những bệnh nhân phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh.

- FSH và LH do tuyến yên tiết ra. Nếu nghi ngờ có tình trạng suy buồng trứng sớm, nên định lượng FSH. Nếu nghi ngờ rối loạn chức năng vùng dưới đồi (dinh dưỡng kém hoặc chơi thể thao quá sức), cần định lượng FSH và LH cũng như làm thử nghiệm estrogen/ progestin.

- Định lượng estrogen: những khối u buồng trứng có thể tiết estrogen. Mặc dù nguyên nhân này hiếm khi gây xuất huyết tử cung bất thường, nhưng cũng cần phải nghĩ đến khi sờ thấy khối u buồng trứng và đã loại trừ các nguyên nhân khác.

- Các xét nghiệm về chức năng đông máu: đây là nguyên nhân thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Khoảng 15 - 24% phụ nữ bị rong kinh có thể có bất thường đông máu (bệnh von Willebrand, bệnh lý giảm tiểu cầu miễn dịch hoặc chức năng tiểu cầu bất thường). Mặt khác, một số bệnh lý có thể gây xuất huyết rất nhiều như: bệnh gan, bệnh thận, dùng thuốc kháng đông, thuốc tác động đến quá trình đông máu hoặc chức năng kết tập tiểu cầu. Rối loạn đông máu thường xảy ra ở bệnh nhân mới có kinh hoặc chuẩn bị hết kinh. Ví dụ: trong giai đoạn sắp mãn kinh, tình trạng giảm sản xuất nồng độ estrogen trong máu sẽ ảnh hưởng đến sự tổng hợp yếu tố von Willebrand. Những trường hợp ra huyết nhiều và kéo dài khi mới bắt đầu có kinh thì nên nghi ngờ bệnh nhân có bệnh lý rối loạn đông máu, những bệnh nhân này thường có dấu hiệu như dễ bầm tím hoặc xuất huyết kéo dài ở niêm mạc. Bệnh lý này có thể là do di truyền hoặc do bệnh nhân đang dùng thuốc làm giảm khả năng đông máu.

- Khám và loại trừ những nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung.

- Sinh thiết nội mạc tử cung (nếu cần).

- Siêu âm vùng chậu: nên thực hiện siêu âm đầu dò âm đạo trừ khi có chống chỉ định (bệnh nhân chưa có quan hệ). Tuy nhiên, đôi khi cũng cần dùng đến siêu âm đầu dò bụng khi tử cung, buồng trứng hoặc khối u vùng chậu quá to và siêu âm đầu dò âm đạo không đánh giá hết.

- MRI và CT-scan chỉ dùng khi theo dõi tình trạng di căn của bệnh lý ác tính hoặc những trường hợp siêu âm không cung cấp đủ thông tin.

- Nếu siêu âm mà chưa đánh giá được chính xác nguyên nhân gây tổn thương trong lòng tử cung (polyp nội mạc tử cung, nhân xơ dưới niêm), có thể dùng kỹ thuật siêu âm có bơm nước vào buồng tử cung.

- Nội soi buồng tử cung: có thể giúp chẩn đoán và điều trị những tổn thương trong lòng tử cung.

BS. NGUYỄN QUỐC TUẤN

(Đại học Y Dược Cần Thơ)