Bệnh viện đa khoa mắc sai sót nghiêm trọng, truyền nhầm nhóm máu cho bệnh nhân

Sai sót nghiêm trọng

Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) tỉnh Gia Lai đã đình chỉ công tác 2 nữ hộ sinh truyền nhầm máu nhóm A cho bệnh nhân có nhóm máu B, chờ xử lý kỷ luật. Trước đó, vào chiều ngày 2/8, chị Blonh (SN 1973, ngụ xã Hà Đông, huyện Đak Đoa, tỉnh Gia Lai) nhập viện vào Khoa Sản của bệnh viện trong tình trạng rong huyết, thiếu máu do bệnh lý u xơ tử cung.

Chị Blonh đang được điều trị tại BVĐK tỉnh Gia Lai.

Qua thăm khám, các bác sĩ xác định bệnh nhân Blonh đã mắc bệnh từ 3 tháng trước nhưng không được điều trị kịp thời khiến chảy máu nhiều, lượng hồng cầu giảm. Do đó, các bác sĩ chỉ định phương án phẫu thuật cắt tử cung để đảm bảo sức khỏe cho bệnh nhân.

Chị Blonh mang nhóm máu B và trong tình trạng thiếu máu nên trước lúc mổ phải tiến hành truyền máu, khi đủ điều kiện về máu mới có thể phẫu thuật. Từ ngày 2 - 5/8, nhân viên y tế của bệnh viện đã truyền cho chị Blonh 2 đơn vị máu.

Chiều ngày 6/8, chị Blonh không được chỉ định truyền máu, nhưng bệnh nhân Lê Thị HồngThu (SN 1973, ngụ xã Tiên Sơn, TP.Plieku, tỉnh Gia Lai) cũng bị bệnh thiếu máu, rong huyết, u xơ tử cung nằm cùng phòng với chị Blonh được chỉ định truyền máu.

Chị Thu mang nhóm máu A. Thời điểm này, 2 nữ hộ sinh của Khoa Sản là Phạm Nguyễn Thanh Phi và Hà Thị Hằng Ny đi nhận đơn vị máu nhóm A để truyền cho chị Thu. Sau khi nhận về, về nữ hộ sinh Ny thực hiện đầy đủ quy trình làm phản ứng ngưng kết hồng cầu cho chị Thu ngay tại giường bệnh. Tuy nhiên sau đó, nữ hộ sinh Phi lại bất cẩn cầm đơn vị máu nhóm A đi đến giường bệnh truyền cho chị Blonh.

Sau khi hoàn thành các bước vệ sinh, cắm kim truyền máu vào người bệnh nhân Blonh, nữ hộ sinh Phi kiểm tra lại mới phát hiện là truyền nhóm máu nhầm người bệnh nên ngừng ngay việc truyền máu và báo lãnh đạo Khoa Sản xử trí.

Ngay sau đó, các bác sĩ Khoa Sản nhanh chóng hội chẩn, đồng thời đưa bệnh nhân đến khu vực đặc biệt của khoa để theo dõi. Đến khoảng 23h cùng ngày, chị Blonh có triệu chứng choáng, tụt huyết áp nên phải chuyển đến Khoa Hồi sức - Tích cực - Chống độc của bệnh viện để tiến hành cấp cứu.

Bác sĩ Nguyễn Tĩnh Bình - Trưởng khoa Sản BVĐK tỉnh Gia Lai, cho biết: “Rất may là sau khi cắm kim truyền máu, nữ hộ sinh đã phát hiện ra sự nhầm lẫn, kịp thời can thiệp và báo cáo cho bác sĩ trực kịp thời thực hiện các biện pháp cứu chữa. Ngay sau khi được báo cáo thông tin về vụ việc, tôi cùng các bác sĩ kíp trực hôm đó đã khẩn trương thực hiện các biện pháp cứu chữa theo phác đồ điều trị. Hiện tại, sức khỏe bệnh nhân đã ổn định”.

Bệnh nhân thoát chết trong gang tấc

Bác sĩ Bình cho rằng, đây là mộtsai sót rất nghiêm trọng vì chỉ cần một giọt máu A vào máu B sẽ gây đông máu sau vài phút. Hiệu ứng domino về phản ứng hóa học trong mạch máu sẽ diễn ra trong thành mạch rất nguy hiểm. Chưa kể, nếu giọt máu đông đó đi chuyển khắp nơi trong cơ thể sẽ gây tắc động mạch, hoặc lên não... rất khó cứu chữa.

Theo bác sĩ Bình, sau khi sự việc xảy ra, bệnh viện đã niêm phong tất cả các thứ có liên quan lại để sau này nếu có sự cố đáng tiếc xảy ra thì cơ quan công an vào cuộc điều tra. Ông Nguyễn Tấn Phúc - Phó Giám đốc BVĐK tỉnh Gia Lai, cho biết: “Đây là một sự cố y khoa rất đáng trách, một sai sót vô cùng nghiêm trọng. Việc truyền nhầm máu là việc cực kỳ hiếm xảy ra. Bệnh viện đã thành lập hội đồng đánh giá sự việc để có hướng xử lý tùy theo mức độ, đồng thời phân tích để tránh sai lầm về sau”.

Các chuyên gia cho rằng, trên túi máu luôn có dán nhãn tên tuổi bệnh nhân có chỉ định truyền máu, nhân viên y tế thực hiện y lệnh truyền máu phải kiểm tra hành chính trước khi truyền, bao gồm hỏi tên, tuổi bệnh nhân. Trường hợp sàng lọc bệnh nhân trùng tên thì phải hỏi cả số phòng, số giường, bệnh nhân truyền máu nhiều lần thì phải hỏi cả nhóm máu.

Mỗi lần phát máu luôn có 2 nhân viên y tế, một người định nhóm máu cho người nhận tại giường, một người phát máu. Quy trình này thiết lập chặt chẽ và cả thế giới đều thực hiện như vậy. Nếu nhân viên y tế thực hiện đúng quy trình thì không thể sai sót. Theo các bác sĩ, trường hợp của chị Blonh cần được theo dõi tình trạng tán huyết để xử lý kịp thời khi có biến chứng.

Một người trong khi truyền máu cảm thấy nóng tại chỗ truyền, ớn lạnh, sốt, đau ở lưng, hai bên sườn…. phải báo ngay cho nhân viên y tế vì rất có thể đang nhận sai nhóm máu. Nếu không được phát hiện kịp, nhóm máu truyền sai sẽ gây tán huyết nội mạch, các hồng cầu của máu truyền vào bị phá hủy bởi các kháng thể của người nhận ngay trong lòng mạch máu. Các phản ứng đồng loạt có thể gây ra sốc và đưa đến tử vong nhanh chóng.

Thắng Mỹ