Bảo hiểm y tế giúp giảm chi trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình cho dịch vụ y tế

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Sau gần 6 năm triển khai thực hiện Luật BHYT sửa đổi, việc triển khai thực hiện BHYT đã đạt được những kết quả nổi bật nào thưa ông?

- Sau gần 6 năm triển khai thực hiện Luật BHYT sửa đổi, đã có những kết quả nổi bật trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Theo đó, tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đã đạt gần 90% dân số; đối tượng tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm, bình quân mỗi năm tăng 48%, từ năm 2015-2019 tăng hơn 15 triệu người, đến hết năm 2019 đã có 85,636 triệu người tham gia BHYT, trong đó diện bao phủ đã tập trung vào các nhóm yếu thế, như: nhóm người lao động (NLĐ) đã tham gia BHYT đạt hơn 90%; nhóm hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người); nhóm được ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ như hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên (HSSV) đạt xấp xỉ 100% và trên 17,5 triệu người tham gia theo hình thức hộ gia đình.

Như vậy, Việt Nam cơ bản đã hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân và về đích trước thời hạn so với mục tiêu đề ra tại Nghị quyết số 21-NQ/TƯ về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020. Do đó mục tiêu đến năm 2025 tỉ lệ tham gia BHYT đạt 95% dân số như Nghị quyết 20-NQ/TƯ.

Nếu như năm 2014, mới có 2.111 cơ sở khám chữa bệnh (KCB) ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH thì đến tháng 6/2020 số cơ sở KCB BHYT là 2.571 cơ sở KCB, tăng 22% so với năm 2014. Đặc biệt là số cơ sở KCB tư nhân kí hợp đồng KCB BHYT đã tăng gần gấp đôi từ 424 cơ sở KCB năm 2014 lên 835 cơ sở KCB năm 2020.

Cơ hội tiếp cận với dịch vụ KCB BHYT ngày càng mở rộng, số lượt KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán cũng tăng mạnh. Nếu như năm 2009 mới có 92,1 triệu lượt KCB BHYT thì đến năm 2019 số lượt người đi KCB BHYT đã tăng gần gấp hai lần với 186 triệu lượt. Số chi khám bệnh, chữa bệnh từ quỹ BHYT cũng ngày càng tăng, từ 15,5 nghìn tỷ (tương đương 970 triệu USD) của năm 2009, tăng lên đến hơn 100 nghìn tỷ đồng (tương đương khoảng 4 tỷ USD) của năm 2019.

Với hơn 18.000 dịch vụ kỹ thuật y tế bao gồm cả những dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn như can thiệp tim mạch, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật nội soi, MRI, CT, PET-CT…; trên 1.000 hoạt chất, sinh phẩm tân dược và hàng trăm vị thuốc đông y, thuốc từ dược liệu bao gồm cả các thuốc tim mạch, điều trị ung thư đắt tiền…; hàng ngàn loại vật tư y tế bao gồm cả vật tư y tế thay thế như: máy tạo nhịp tim, stent mạch vành, khớp nhân tạo… phạm vi quyền lợi về BHYT của Việt Nam được nhiều tổ chức quốc tế đánh giá là rộng rãi so với nhiều nước trong khu vực và trên thế giới.

Chính sách BHYT đã góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình cho dịch vụ y tế, góp phần tạo nên sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, đặc biệt đối với nhóm người khó khăn trong xã hội như người nghèo, cận nghèo, người khuyết tật, người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội, trẻ em dưới 6 tuổi. Nhiều trường hợp đã được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lên đến hàng tỷ đồng.

Với mức đóng BHYT còn thấp nhưng số tiền chi khám, chữa bệnh từ quỹ BHYT ngày càng tăng, từ 15,5 nghìn tỷ đồng (năm 2009) lên 100 tỷ đồng (năm 2019). Vậy, việc quản lý quỹ BHYT đang được thực hiện như thế nào thưa ông?

- Do mức đóng BHYT còn thấp, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT hiện nay chủ yếu theo phí dịch vụ, cùng với sự chuyển đổi sang cơ chế tài chính tự chủ của các bệnh viện công lập, chính sách giá dịch vụ y tế liên tục điều chỉnh tăng... thiếu các công cụ, chế tài kiểm soát tình trạng lạm dụng... dẫn đến chi phí KCB BHYT ngày càng gia tăng khiến cho việc bảo đảm cân đối quỹ BHYT trở nên khó khăn.

Để đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng công khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo tính khách quan; gắn thực hiện nhiệm vụ thu, chi, giải quyết chính sách, quản lý quỹ và phát triển đối tượng tham gia BHYT, từ năm 2018, BHXH Việt Nam đã tham mưu trình Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định giao dự toán chi KCB BHYT đến từng địa phương, đây là biện pháp góp phần tháo gỡ vướng mắc trong bối cảnh hầu hết các tỉnh bị bội chi quỹ KCB BHYT do điều chỉnh giá dịch vụ y tế (DVYT) và mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. Việc hướng dẫn các địa phương phân bổ và điều hành dự toán hàng năm cũng được chú trọng; đồng thời, thường xuyên theo dõi, đánh giá việc triển khai thực hiện dự toán, tổng hợp dữ liệu giao dự toán KCB BHYT toàn quốc đến các cơ sở KCB nhằm nâng cao hiệu quả kiểm soát chi phí KCB BHYT.

Như đã nói ở trên, việc ứng dụng mạnh mẽ CNTT trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT của BHXH Việt Nam đã và đang đưa lại những kết quả tích cực?

- BHXH Việt Nam đã và đang ứng dụng mạnh mẽ CNTT trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Theo đó, BHXH Việt Nam đã thực hiện liên thông, kết nối với tất cả cơ sở KCB trong cả nước và đã đưa hệ thống giám định điện tử đi vào hoạt động, một mặt kiểm soát được chi phí, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, giúp cải cách thủ tục hành chính trong KCB BHYT hướng tới quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, mặt khác thông qua đó có thể bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng của người dân.

Từ tháng 1/2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT chính thức được khai thác để thực hiện các quy trình của nghiệp vụ giám định BHYT. Với việc ứng dụng Hệ thống, hầu hết các quy trình nghiệp vụ có thể tự động hóa đã được thực hiện bằng các chức năng của phần mềm, qua đó nâng cao chất lượng các nghiệp vụ đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của cán bộ giám định. Các nghiệp vụ tạm ứng, thanh quyết toán trong khám chữa bệnh BHYT của BHXH cấp tỉnh và huyện với các cơ sở y tế được thực hiện theo quy trình khép kín, liên thông và có cơ chế kiểm soát, đối chiếu giữa các phần mềm nghiệp vụ, đảm bảo minh bạch, chính xác trong quản lý tài chính.

Các chức năng của Hệ thống thông tin giám định BHYT ngày càng được hoàn thiện, phát triển và cập nhật thường xuyên. Hệ thống đã kịp thời phân tích, phát hiện và thông báo thường xuyên cho cơ sở KCB và cơ quan BHXH địa phương những biến động bất thường như: các trường hợp chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không đúng qui định, quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn, tần suất chỉ định dịch vụ tăng bất thường; chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc quá mức cần thiết…; phát hiện và công khai các trường hợp lạm dụng BHYT như: đi KCB nhiều lần, nhiều nơi trong ngày; thu dung người bệnh có thẻ BHYT để trục lợi… giúp BHXH tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, giám định lại các khoản chi BHYT, cơ sở KCB cũng chủ động xem xét, điều chỉnh việc thống kê thanh toán và việc chỉ định sử dụng dịch vụ y tế.

Xin cảm ơn ông!

Xuân Thảo (thực hiện)