Bảo hiểm chưa làm hết trách nhiệm trong cách thanh toán cho khách hàng?

Theo phản ánh, ngày 8/1/2018 chị G. thấy con mình là cháu N.P.P.T (SN 2009) đi học về bị khó thở nên đã đưa đến bệnh viện để khám và được kết luận là tim bẩm sinh.

Sau đó chị G. có gửi hồ sơ sang phía Bảo hiểm Bảo Việt thì nhận được email phản hồi từ chối bồi thường vì lý do: “tim bẩm sinh không thuộc phạm vi bảo hiểm”.

Chị G. cho biết: “Bác sĩ kết luận chưa chính xác về việc con tôi bị tim bẩm sinh, sau đó bác sĩ có kết luận lại chỉ bị hở van tim nhẹ. Tôi có phản hồi điều này đến phía bảo hiểm, nhưng nhân viên khẳng định rõ hồ sơ đã gửi sang không thể sửa được...”.

Trong khi đó, nói về quy trình mua bảo hiểm Bảo Việt, bà Đinh Diệu Linh (Đại diện Bảo hiểm Bảo Việt) cho hay: “Trước khi mua bảo hiểm cần có giấy khám sức khỏe tổng quát, đó là căn cứ để phía bảo hiểm quyết định khách hàng có mua được hay không...”.

Cũng theo bà Linh, việc có giấy khám sức khỏe là điều cần và đủ để hoàn thiện hồ sơ, 100% mua bảo hiểm đều phải có. Nếu bị bệnh tim bẩm sinh thì chắc chắn hồ sơ không được duyệt.

Email từ chối bồi thường của bảo hiểm Bảo Việt vì đi khám bị bệnh tim bẩm sinh (Ảnh chụp màn hình)

Tuy nhiên theo chị G, “cả nhà tôi .mua bảo hiểm Bảo Việt nhưng không được khám sức khỏe...”?! Vậy câu hỏi được đặt ra, gia đình chị G được đặc cách hay do có một loại giấy khám sức khỏe “vô hình” nào khác có để mua bảo hiểm?

Nói về việc khách hàng đi khám để tìm ra bệnh không phải điều trị tại sao lại không được thanh toán? Vấn đề này bà Linh cũng giải thích rất mông lung: “Có chữ tim bẩm sinh là không được...?”.

Vậy theo đúng quy trình, chỉ cần xuất hiện chữ “tim bẩm sinh” thì phía Bảo Việt sẽ từ chối thanh toán của trường hợp đó.? Và nếu đã làm tim bẩm sinh, tại sao phía Bảo Việt không phát hiện ra từ đầu để từ chối việc mua bảo hiểm của khách hàng?

Về phần này, phía Bảo Việt đang bị mâu thuẫn mà chính bà Linh cũng không hề giải thích được: “Việc này tôi sẽ ghi nhận lại báo cáo lên cấp cao hơn và sẽ có câu trả lời chính xác đến báo chí...”

Liên quan đến sự việc trên, một chuyên gia luật thẳng thắn nhìn nhận, có nhiều điểm bất lợi cho khách hàng.

Thứ nhất, “Điều trị và/hoặc phẫu thuật cho các bệnh bẩm sinh, bệnh di truyền/dị tật/khuyết tật bẩm sinh, bệnh dị dạng về gen và mọi biến chứng, hậu quả liên quan đến những bệnh này, những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm; bao gồm những danh mục liệt kê dưới đây và/ hoặc các danh mục được liệt kê trong Sửa đổi bổ sung như là một bộ phận đính kèm của Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm như bệnh tim bẩm sinh, bệnh Down, hở môi, hở hàm ếch, tích nước trong não, hẹp hậu môn, hẹp bao quy đầu, vẹo vách ngăn bẩm sinh.”

Thứ hai, căn cứ vào quy định về các trường hợp Bảo Việt không chịu trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm được Bảo Việt đăng tải thì điều trị tim bẩm sinh thuộc trường hợp không được bảo hiểm chi trả. Tuy nhiên, trường hợp của con chị G. là trường hợp nhận thấy dấu hiệu bất thường nên đưa con đi khám. Việc chị G. yêu cầu là chi trả cho tiền khám bệnh tại Bệnh viện Hồng Ngọc, không phải tiền điều trị bệnh tim bẩm sinh.

Thứ ba, theo thông tin chị G. cung cấp, việc con chị G. bị tim bẩm sinh là do kết luận chưa chính xác của Bác sĩ khám chữa bệnh tại Bệnh viện Hồng Ngọc. Do vậy, trường hợp đi khám của con chị G. hoàn toàn thuộc đối tượng được bảo hiểm. Vì vậy, bảo hiểm Bảo Việt cần có trách nhiệm trong việc chi trả tiền khám bệnh trường hợp của chị G."

Vậy quy trình khám tổng quát, xét hồ sơ và bán bảo hiểm cho khách hàng của Bảo hiểm Bảo Việt thế nào, đã đúng hay chưa, có đảm bảo được quyền lợi cho khách hàng hay không?

Báo Gia đình Việt Nam sẽ tiếp tục thông tin sự việc!

Bạn đọc có thông tin, đơn thư phản ánh, kiến nghị, khiếu nại tố cáo xin vui lòng gọi qua số ĐT: 0916 950 168. Email: thubandocgdvn@gmail.com